作為醫師將如何保障醫保基金安全

㈠ 2022年度黑龍江省醫保基金監管集中宣傳月時間范圍

4-6月。
關於開展基金監管集中宣傳月活動的通知
按照《黑龍江省醫療保障局關於組織開展2022年全省醫保基金監管集中宣傳月活動的通知》（黑醫保發〔2022〕243 號）要求，為推動全民自覺維護醫療保障基金安全，擬在省本級醫保定點醫葯機構范圍內開展「織密基金監管網、共築醫保防護線」主題宣傳月活動，現將有關事項通知如下：
一、省本級定點醫葯機構應積極參與集中宣傳月活動，依法依規為參保人員提供醫葯衛生服務，嚴格履行醫保服務協議，自覺維護醫保基金安全。定點醫葯機構醫保醫師、葯師要認真學習掌握醫保政策法規，堅持因病施治、科學診療、規范服務，堅決守好醫保基金安全第一道關口。
二、主題宣傳月期間，定點醫葯機構要配合醫保部門開展集中宣傳，定點醫葯機構應在大廳或收費窗口等醒目位置張貼宣傳海報，方便群眾了解打擊欺詐騙保政策。宣傳海報將通過郵寄方式送達定點醫葯機構。
三、定點醫葯機構要充分重視醫保服務站（醫保咨詢台）的建設工作，做好相關工作人員業務培訓，為參保人員提供優質、便捷、高效的醫保服務，有效提升參保群眾滿意度。省本級醫保部門將對醫保服務站（醫保咨詢台）開展情況將納入年終評分考核。

㈡ 醫保基金監管主要做法及亮點

法律分析：第一，構建醫保執法監管體系。以往基金監管普遍由經辦機構負責，存在管辦不分等諸多弊端，為順應醫保行政管理體制改革，即醫療保障行政部門監督經辦機構對定點醫葯機構的稽查審核，經辦機構對定點醫葯機構違約行為進行處理，需要給予行政處罰的，移交同級醫療保障行政部門；醫療保障行政部門有權責令經辦機構中止或解除醫（葯）師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫保服務協議等。行政部門與經辦機構之間的權責清晰，有助於構建醫保執法監管體系，提高醫療保障部門行政監管能力。

第二，實施多元化基金監管方式。提出推廣信息技術手段在基金監管領域的使用，發揮社會力量在醫療保障基金監管中的作用。當前，我國年度醫療保險基金收支超過2萬億元，定點醫葯機構接近50萬家，面廣、量大、點多，監管難度可想而知，單靠地方醫療保障行政部門、監督執法機構人員力量顯然是不夠的。藉助信息化技術手段，實現事前事中事後監管，有助於提升醫保監管效能；而在監管方式上調動第三方機構、社會監督員、個人參與醫療保障基金監管工作，有利於社會宣傳，營造人人自覺維護基金安全的社會環境。

第三，建立多部門聯合監管機制。現行法律法規對騙保行為的懲處通常有兩種：一是經濟處罰，二是取消醫院的定點醫療機構資格。由於違法成本相對較低，無法形成有效的監督機制。地方探索過一些醫保監管辦法，但也只是起到小范圍的震懾作用，將被列入失信聯合懲戒對象名單的主體相關信息上傳至全國信用信息共享平台和各級信用信息共享平台，實施聯合信用懲戒；與衛生健康行政部門或負責葯品監督管理的部門實施綜合監管，對違反相關條例的定點醫葯機構和個人，責令停業整頓、依法吊銷執業（經營）許可證和吊銷醫（葯）師執業資格。通過建立多部門聯合監管機制，加強執法主體之間的協作，有效增強執法威懾力。

第四，建立相關利益方雙向約束機制。醫保基金監管的主要對象是定點醫葯機構、協議管理醫師葯師和參保者，監管的難點是防止三者形成「醫患共謀」。如對醫葯服務行為全部虛假，虛報騙取醫療保障基金支出的定點醫葯機構解除醫保定點服務協議或處以罰款；對組織、教唆他人騙取醫療保障基金支出，造成惡劣社會影響的解除醫（葯）師服務資格；對將本人醫療保障有效憑證出租（借）給他人或定點醫葯機構騙取醫療保障基金的參保人員及醫療救助對象視情節嚴重程度處以罰款。試圖通過約束其中任一方行為達到約束三方行為的目的。

法律依據：《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》 第四十一條 國家採取多種措施，鼓勵和引導社會力量依法舉辦醫療衛生機構，支持和規范社會力量舉辦的醫療衛生機構與政府舉辦的醫療衛生機構開展多種類型的醫療業務、學科建設、人才培養等合作。社會力量舉辦的醫療衛生機構在基本醫療保險定點、重點專科建設、科研教學、等級評審、特定醫療技術准入、醫療衛生人員職稱評定等方面享有與政府舉辦的醫療衛生機構同等的權利。社會力量可以選擇設立非營利性或者營利性醫療衛生機構。社會力量舉辦的非營利性醫療衛生機構按照規定享受與政府舉辦的醫療衛生機構同等的稅收、財政補助、用地、用水、用電、用氣、用熱等政策，並依法接受監督管理。